Le pilote est plus vulnérable s’il n’est pas conscient des dangers qui le menacent. La prévention commence par l’information, il ne faut pas oublier que l’aviation légère est environ 50 fois plus dangereuse que l’automobile. Certaines machines comme les hélicoptères, les autogyres, les avions de collection et certaines activités comme le vol de montagne, la voltige sont plus accidentogènes que les autres.
Le concept de risque doit être omniprésent sinon le comportement de prudence du pilote ne sera pas à la hauteur de sa sécurité.
Le risque
L’accident est la conséquence d’un risque mal géré :
Visibilité restreinte, atterrissage vent de travers…
Le pilote, doit éviter les situations accidentogènes. Une meilleure connaissance des risques liés à l’activité aéronautique est un des moyens d’y parvenir.
Risque et danger
La notion de risque est liée à la notion de danger puisque la confrontation aux phénomènes dangereux devient un risque. Si l’on connait les dangers, on peut les éviter, comme un vol hivernal avant la tombée de la nuit aéronautique, un vol en montagne alors que cette pratique vous est étrangère.
La confrontation avec le danger est possible, mais elle doit être conditionnée par la maîtrise du danger.
L’accident
L’accident est le plus souvent un enchainement de causes qui prises individuellement sont le plus souvent sans conséquence grave. Ces causes sont à la fois ponctuelles et très anciennes, par exemple, une turbulence est ponctuelle, le manque de maîtrise du pilote, elle, provient d’un défaut de formation plus ancien dans le temps. Chaque procédure, chaque contrôle, chaque savoir-faire…. constitue une défense, l’accident arrive aucune défense ne se présente entre le risque et sa conséquence funeste. Chaque trou dans une défense constitue une défaillance.
Causes des défaillances
Les causes varient avec le temps, si auparavant, elles étaient essentiellement dues au matériel, c’est de moins en moins vrai.
Actuellement les causes sont essentiellement humaines.
-Les Facteurs Humains sont évoqués dans 3 accidents sur 4 dans l’aviation civile de transport.
-Une autre part importante est attribuable aux Facteurs Humains en ‘amont’
• Conclusion :
Les Facteurs Humains sont au centre de la Sécurité
L’erreur humaine
Il est utopique de vouloir éliminer les erreurs, l’erreur est inhérente à l’activité humaine.
-Elle intervient dans la régulation de l’activité
-Elle participe à la construction de l’expertise
L’automatisation aboutit à de nouveaux types d’erreurs car on ne peut prévoir tous les cas de figure
Un système sûr est un système sans accidents :
En évitant que les erreurs puissent conduire à l’accident par différents moyens :
-Conception, certification, formation, entraînement, procédures…
- En se donnant les moyens de comprendre les erreurs par une culture de sécurité, le retour d’expérience, des mécanismes de détection d’erreur et de récupération.
Gravité et probabilité
Le risque c’est donc la confrontation à un danger qui ne serait pas maîtrisé et qui serait probablement susceptible de provoquer un accident plus ou moins important (gravité).
Partir en vol sans effectuer certaines vérifications d’usage est susceptible d’entraîner un risque : ne pas lire les NOTAM provoque une augmentation de la probabilité d’accident mais surement moins grave que de ne pas vérifier son niveau de carburant. Le risque de voler dans une zone exceptionnellement dangereuse et plus important que de tomber en panne sèche (mais soyons précis, tous les 2 constituent un risque)
Plus le risque est probable, plus il est grave. Prendre l’habitude de volez sans vérifier sa machine, sans préparer son vol, augmente la probabilité de se retrouver dans une situation à risque.
Gérer le risque
La réaction au risque va (devrait) être différente en fonction de l’expérience du pilote, il peut soit l’éviter par exemple en renonçant à voler quand la météo est mauvaise, l’atténuer par exemple par une remise de gaz lors d’un atterrissage qui ne se passe pas de manière optimale ou l’accepter, s’il estime que le risque est maitrisable du fait de son expérience et son niveau de pilotage.
L’évitement des dangers est le premier outil de gestion des risques surtout si l’on ne dispose pas d’une expérience suffisante.
La méconnaissance des dangers est un facteur de risque
On mesure le niveau du risque en multipliant sa gravité par sa probabilité, mais il est courant d’utiliser un troisième facteur qui est sa non détection (les techniciens reconnaitront ici les éléments de l’AMDEC).
Expérience et gestion du risque REX
La perception des risques va augmenter avec l’expérience, mais et ainsi améliorer votre jugement et la qualité de vos décisions. En aéronautique, il y a une phrase d’Eleanor Roosevelt qui s’applique très bien,
« Apprend des erreurs des autres. Tu ne peux vivre assez longtemps pour toutes les faire toi-même ».
Le REX
La notion de REtour d'eXpérience (REX ou RetEx) exprime l'enrichissement des connaissances pour un individu ou un groupe.
C'est une des étapes de base de la méthode expérimentale,
qui s'appuie sur un protocole scientifique et des expériences.
Dans le domaine de la qualité et de la prévention, le retour d'expérience fait le lien entre la théorie et la pratique.
Il fait partie des démarches dites « de bon sens » et fait partie de manière plus approfondie du processus de formation de l'expertise et de la vigilance organisationnelle.
Il vise à capitaliser les leçons à tirer de réussites ou d'échecs de soi-même ou des autres de manière à réduire la vulnérabilité et/ou à augmenter ses capacités de résilience. Mais attention, pour qu’il existe, il ne faut pas d’un retour d’expérience punitif, où le fait d’avouer une erreur conduit à des représailles sinon il n’y aura plus de retour.
Risque et règlement
En aéronautique le règlement est le principal outil de gestion des risques. Mais, il ne peut s’adapter à tous les cas de figure, sinon il serait gigantesque ce qui le rendrait inapplicable. Le règlement n’est juste qu’une limite au-delà de laquelle les risques deviennent très importants, mais le fait de le respecter n’est pas suffisant pour éliminer tous les risques.
