FICHE D�ANALYSE DE DYSFONCTIONNEMENT 
Aux coll�gues travaillant en T.P. ou en Ateliers

Objet : fiche de dysfonctionnement

Dans le cadre de la formation de nos �l�ves � la s�curit�, nous vous proposons d�utiliser, le cas �ch�ant, la fiche de dysfonctionnement ci-jointe, �labor�e sur la base d�une fiche de dysfonctionnement utilis�e dans l�industrie.
L�objectif est double :

    1. habituer nos �l�ves � ce type de d�marche et de r�flexion
    2. nous permettre de cerner d��ventuels probl�mes de s�curit� r�currents.

Cette fiche peut �videmment �tre am�lior�e. Toutes les propositions sont les bienvenues.

Brigitte AUGEARD  Professeur de Chimie
Lyc�e Louis Vincent  57000 Metz


  fiche d'analyse de dysfonctionnement  (.doc) 
  fiche d'analyse de dysfonctionnement  (format PDF)

    Recherche des causes : voir le document joint .

   brochure sur le site de l'INRS


 FICHE D�ANALYSE DE DYSFONCTIONNEMENT

R�dig�e : le :���������� � :���. h���. min

par :��������������(Classe :���������)

signature :


NATURE DU DYSFONCTIONNEMENT :

Anomalie      Incident      Presqu�accident      Accident 


LIEU ET CIRCONSTANCES DU DYSFONCTIONNEMENT :

Classe :��������������Professeur :���������������.

Salle :����������������������

Poste :���������������������..

Date et heure :������������������.

Activit� en cours :�����������������������������.. ���������������������������������������..

Nom(s) du (ou des) op�rateur(s) : (1)����������������������

(2)..���������������������.

Anciennet� dans le poste au moment du dysfonctionnement:

(1) < 3 jours  3 � 15 jours  15 � 90 jours  > 90 jours 

(2) < 3 jours  3 � 15 jours  15 � 90 jours  > 90 jours 

T�moin :���������������������������������.

ou 1�re personne avertie : Nom :����������������������

Date : ����������.. Heure :��������.


ANALYSE DE DYSFONCTIONNEMENT : 

(� faire en groupe de travail avec le ou les op�rateurs, le ou les t�moins et le professeur, 
� l�aide du document joint : " Recherche des causes : le M.I.T.E. ")


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